טופס אותו נצטרך למלא ועליו לחתום במקרה שבו אנחנו מעוניינים להתאשפז מרצוננו במחלקה פסיכיאטרית. בחתימה על טופס זה אנחנו מאשרים את קבלת הטיפולים במחלקה. הסכמה להתאשפז מרצון אינה כוללת טיפול בנזעי חשמל (עליו יש לחתום בנפרד) או הסכמה לשימוש באמצעי כפייה.