התחייבות של קופת החולים שלנו לשלם עבור טיפול שאנחנו מקבלים במרפאה חיצונית. הטופס הוא גם אישור למספר הטיפולים שקופת החולים מאשרת לנו לקבל. במידת הצורך, המטפל יכול להמליץ על המשך טיפול וקופת החולים מחדשת את הטופס.
התחייבות של קופת החולים שלנו לשלם עבור טיפול שאנחנו מקבלים במרפאה חיצונית. הטופס הוא גם אישור למספר הטיפולים שקופת החולים מאשרת לנו לקבל. במידת הצורך, המטפל יכול להמליץ על המשך טיפול וקופת החולים מחדשת את הטופס.